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近日，國家醫保局關于醫保支付方式改革的又一重磅文件出爐，《關于印發按病組（ＤＲＧ）和病種分值（ＤＩＰ）付費２．０版分組方案的通知》公開發布。這表明，ＤＲＧ／ＤＩＰ的分組方案即將進入２．０時代，而更深層的是，文件不僅規劃了新版分組落地執行工作，更圍繞“提升結算清算水平”“加強改革協同”提出了具體要求。細細讀來，字里行間表明了一個鮮明的態度：醫保支付方式改革將向醫療機構釋放更多善意。
分組方案更加貼近臨床實際。國家ＤＲＧ和ＤＩＰ技術指導組在更大范圍內、采集了更近年份的歷史數據，反復進行研究論證，多方征求意見建議，目的就是更好地提升分組的科學性、精準性。ＤＲＧ２．０版的優化完善突出在３個方面：一是對臨床意見比較集中的重癥醫學、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等１３個學科，以及聯合手術、復合手術問題進行了優化完善；二是根據ＩＣＤ－１０和ＩＣＤ－９－ＣＭ３的編碼原則和編碼共識，對“不可作為主要診斷”的疾病診斷和“常規小的、門診可進行”的手術操作，附加列為分組規則除外，減少醫療機構ＱＹ和００００組的產生；三是對ＭＣＣ／ＣＣ表的測算引入了遺傳算法、考慮了麻醉分級，更加符合臨床醫療需求。ＤＩＰ２．０版的優化完善集中在４個方面：一是采用“主要診斷＋主要操作＋相關操作”進行聚類，有利于雙側手術、轉科等臨床診療的價值體現；二是在對“診斷＋手術操作”進行“隨機”組合的基礎上，加入了資源消耗的判斷，僅對引起資源消耗顯著增加的必要手術操作獨立成組，促進分組更加科學；三是病組數量有所減少，尤其是核心病種從１１５５３組調整為９５２０組，集中度得到提升；四是減少了名稱中含“未特指”、“其他”等的病種，病種診斷更加明確。兩個升級版本的分組方案都著力解決實際付費過程中遇到的問題，將更加貼近臨床實際，更加符合醫療需求。
特例單議更加突出合理診療。鑒于疾病嚴重程度和醫療服務行為的復雜性，ＤＲＧ／ＤＩＰ支付均設置了特病單議的通道，尤其是在改革啟動的初期，由于數據質量和分組認識等原因，容易出現比預想更復雜、費用更多的特例，這時候就更需要充分發揮特例單議機制的作用。但在具體實踐中，各地納入的標準和比例、評審的方式和頻次等都存在一定差異，尤其是有的地區過于嚴苛、過度從緊，有的地區不夠規范、不夠科學，導致醫療機構申報不出、通過不了甚至不敢申報。這個文件中，對特病單議作出更多的優化和規范：一是時間要求更加明確，按月或季度組織專家審核評議，這意味著至少每季度必須組織一次特病單議。二是納入的比例有所放寬，原則上不超過ＤＲＧ出院總病例的５％、ＤＩＰ的５‰，這一比例對醫療機構是相對比較寬松的。其中ＤＲＧ和ＤＩＰ比例的差異，主要是由于二者分組原理和粗細不相同，即一般ＤＩＰ病種達數千種，而ＤＲＧ病種數一般為６００－８００組左右。三是納入的情形更加豐富，因病施治的危急重癥、新技術相關病例、住院天數過長或者住院費用過高等情況都可由醫療機構自主申報。
當然，在落實落地過程中，醫保部門也要加強對特病單議的審核與管理，促進這一機制規范運行、行穩致遠。比如，要更好地明確納入情形和標準，注重對特病單議的病例進行聚類，為升級本地細分組做好充足的準備；比如，可以更多采取線上直接審核、異地交叉審核、學會協助審核等方式，提升審核的能力和效率；比如，要把握特病單議審核的標準，把特病單議作為“通道”而不能作為“閘門”，不能拿著顯微鏡找病例中的問題，不能抓住病例的合理性吹毛求疵，必須讓醫療機構敢于申報、愿意申報。一言以蔽之，要讓醫療機構用好用足特病單議制度，促進臨床醫生輕裝上陣、合理診療、善待患者。
(文章來源于國家醫療保障局)
