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近日，國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局聯合發布《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）。
９月２７日，國家醫保局召開新聞發布會，介紹“建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度”有關情況，對《指導意見》進行了詳細解讀。
２０２４飛檢覆蓋５００家機構
涉嫌違規金額２２．１億元
國家醫保局有關負責人介紹，醫務人員手握處方一支筆，處于醫保基金使用鏈條的關鍵環節，是維護醫保基金安全的重要力量，將監管對象由醫藥機構延伸至醫務人員，發揮醫務人員的主觀能動性，對于做好醫保基金監管工作有十分重要的作用。
今年以來，國家醫保局采取了更加積極主動的措施，進一步加大了醫保基金監管力度，不斷拓展監管的廣度和深度。今年國家飛檢已經覆蓋全國所有省份，檢查定點醫藥機構數量達到５００家，查出涉嫌違規金額達２２．１億元，其中通過大數據模型線索以四不兩直的方式開展專項檢查的定點醫藥機構有１８５家，查出涉嫌違規金額８．１億元，查實涉嫌騙保機構１１１家。今年１－８月，全國各級醫保部門追回醫保基金１３６．６億元。
在醫保基金的使用環節中，欺詐騙保違法違規行為仍時有發生，定點醫藥機構違法違規行為屢查屢犯。其中一個重要原因是傳統監管模式只能監管到機構，無法監管到人，處罰到人。將監管觸角延伸至具體責任人實施記分管理，突出了監管的精準性。
三年時間
逐步納入記分管理
《指導意見》明確，管理對象為定點醫藥機構涉及醫療保障基金使用的相關人員，主要包括兩類：一是定點醫療機構為參保人提供使用基金結算的醫療類、藥學類、護理類、技術類等衛生專業技術人員，以及定點醫療機構負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員；二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫藥服務的主要負責人（即藥品經營許可證上的主要負責人）。
在具體管理工作中，國家醫療保障局指導和推動各級醫療保障部門開發建設相關人員醫保支付資格管理模塊，完善智能審核和監控規則，明確相關管理要求，健全工作標準和信息化管理工具。
《指導意見》明確，各省級醫療保障部門應根據實際情況組織制定實施細則，進一步細化記分依據、記分細則、暫停期限、修復機制等，在壓實定點醫療機構責任基礎上，分步驟穩妥實施，三年內逐步將相關責任人員納入記分管理，確保平穩落地。定點醫藥機構要壓實主體責任，建立定點醫藥機構內部管理制度，落實對涉及醫療保障基金使用相關人員的管理要求，開展醫療保障相關法律法規和政策的培訓，鼓勵定點醫藥機構將相關人員醫保支付資格管理與年度考核、內部通報等激勵約束管理制度掛鉤。
一個自然年記１２分
將終止醫保支付資格
根據《記分規則》，在醫保部門監管工作中，如果發現相關人員違法違規行為，將按照問題的嚴重程度對其予以記分： 相對較輕的記１－３分 重一點的記４－６分 更嚴重的記７－９分 最嚴重的欺詐騙保等行為記１０－１２分
一個自然年度內記分達到９分的，將暫停其醫保支付資格１－６個月，暫停期內提供服務發生的醫保費用不予結算（急救、搶救除外）。
一個自然年度內記分達到１２分的，將終止醫保支付資格，終止期內所提供服務發生的醫保費用將不予結算。其中，累計記滿１２分的，終止之日起１年內不得再次登記備案；一次性記滿１２分的，終止之日起３年內不得再次登記備案。
記分規則將實現全國聯網聯動，一旦在一家定點醫藥機構被暫停或終止醫保支付資格，在其他定點醫藥機構也將被采取相應措施。在一個區域被記分處理的，信息會在全國共享，實現跨機構、跨區域聯動。
國家醫保局有關負責人介紹，將醫保支付資格管理制度作為加強醫保、醫療、醫藥的三醫聯動和協同治理的重要抓手。醫保部門將把記分和暫停、終止人員有關情況通報衛健部門和藥監部門，由其按照職責對相關人員加強管理，共同形成監管合力。
從長遠考慮，醫保部門將為定點醫藥機構相關人員建立“一人一檔”醫保誠信檔案。每個人都將獲得唯一身份代碼，這個代碼在全國醫保系統就如同個人身份證一樣，是終身唯一的，不隨戶籍地址、居住地址而變化。每個人也將擁有自己的醫保誠信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫保相關法律法規的情況，伴隨其整個職業生涯。
借助信息技術手段
建立不易做錯的系統
發布會上，北京某定點醫療機構管理者分享了院內醫保基金管理的做法。他表示，監管對象從定點醫療機構延伸到具體人員，加強了對源頭和終端的管理，監管的顆粒度更細。該院結合ＨＩＳ系統升級換代，借助信息化工具建立了實時動態的醫保基金使用預警管理模式，通過強化事前提醒，規范診療行為和醫保付費。醫院充分利用信息技術手段將規范制度、各項細則等最大限度嵌入到信息系統中，在系統中提示和攔截，建立一套容易做對不容易做錯的系統，為一線人員減負。
此外，醫院還通過入科宣講、比賽、研討會等方式，讓醫務人員理解醫保支付方式管理改革的重要性和趨勢，并且建立了醫保、醫療、醫務等部門ＭＤＴ辦公的模式，通過完善治理體系，制定實施細則，建立全鏈條各環節的獎懲細則。該名醫院負責人表示，隨著醫保基金監管不斷加強大數據模型的運用，醫療機構也需要深入探索大數據、人工智能等技術在院內醫保基金使用中的作用。
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