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國家醫保局大數據分析顯示，部分地區群眾住院率顯著高于其他地區，個別醫院患者住院率畸高，極其反常。根據大數據模型線索指向，國家醫保局聯合黑龍江省醫保部門，對黑龍江省住院率排名靠前的地區開展專項飛行檢查。檢查發現，相關定點醫院涉嫌通過虛構項目、虛記費用、偽造報告等方式欺詐騙保，如有的醫院心臟彩超報告上顯示的卻是腹部腸管圖像；有的醫院Ｂ超報告單除患者姓名等基本信息外，其余圖像等全是＊＊；有的醫院盲目、過度開展診療，甚至為８０歲特困老人切除包皮。現將部分案例公布如下：
一、哈爾濱市尚志健恒醫院。
一是涉嫌虛假住院欺詐騙保。該院位于健恒福利院內部，沒有住院病區，所謂的病人大部份是來自于福利院的特困人群，患者入院后僅在靜點室內輸液，沒有實際住院治療。
二是涉嫌偽造、變造檢查檢驗報告欺詐騙保。以Ｂ超報告單為例，有的患者除了名字等基本信息外，報告單上其余內容（如圖像、描述、診斷等）全是＊＊；有的雖有圖像但與病例記錄診斷結果完全不一致，如心臟彩超報告上的圖像卻是腹部腸管的圖像。此外，該院沒有能力開展細菌病毒培養，同型半胱氨酸、腎素、醛固酮檢查（化學發光法）等檢驗項目，但該院出具了虛假的報告，收取了相應費用并納入醫保報銷。
三是涉嫌虛構病情欺詐騙保。該院醫生沒有根據病人真正的病情、體征以及化驗檢查的情況來診斷是否需要住院，多憑主觀臆斷確定病情后，按照相應模板開展檢查、檢驗、治療，然后向醫保申請報銷。如有的病人簡單的胸悶被診斷為“急性心肌缺血”；有的病人在連常規的Ｘ線或者ＣＴ報告都沒有，且檢查化驗結果不支持的情況下，被診斷為“重癥肺炎”。
四是涉嫌冒用其他醫師名義開展診療服務欺詐騙保。該院醫護人員大多沒有執業資質，醫院找了一些有資質的人員，向他們租借執業證件掛在醫院，需出具檢查檢驗報告時就冒用有資質的醫生簽名。五是涉嫌誘導患者住院欺詐騙保。以＊＊拉攏外來人員就醫，涉嫌誘導、協助他人虛假就醫、購藥騙取醫保基金。
尚志健恒醫院
二、哈爾濱市五常中醫醫院。
一是涉嫌誘導住院欺詐騙保。該院通過村醫等誘導參保人員住院，并按照住院人員ＣＴ檢查費的１０％、核磁共振費的１５％、住院費用的１．５％給予村醫等人員提成；對來該院治療的血透患者定時定量發放現金，標準為餐費每天２５元并全額返還醫保自費部分。
二是涉嫌虛構檢查檢驗項目欺詐騙保。該院在未開展“腹膜透析”項目情況下，對患者大量收取“腹膜透析（加收）”費用和出售“低鈣腹膜透析液”，并納入醫保報銷；該院沒有心室晚電位儀，卻在開展心電圖檢查的同時收取了“心室晚電位檢查”費用，涉及違規數量３３３７人次。
三是涉嫌虛構診療服務欺詐騙保。如三級查房以及麻醉師術前查房評估是正常診療環節之一，并非收費項目，醫院卻以“院內會議”名義向患者收取查房費；如該醫院一次性使用吸氧管（帶濕化瓶）實際出庫數量為４８２９個，但向醫保報銷數量為８００１個，超出實際使用數量３１７２個。
四是涉嫌過度診療欺詐騙保。該院部分醫務人員為提成和績效不顧醫德和規范，盲目、過度開展診療，甚至為８０歲特困老人切除包皮，并將相關費用納入醫保報銷。五是涉嫌將非醫保支付費用納入結算報銷欺詐騙保。該院內開設三無（無營業執照、經營許可、定點資格）零售藥店（對外稱便民藥房），藥店員工直接使用醫院系統以醫生名義開具處方，違規銷售處方藥品，加價銷售并納入醫保報銷。
五常中醫醫院
三、哈爾濱市延壽仁康醫院。
一是涉嫌虛構醫療服務欺詐騙保。該院醫生王淑艷同一時間在兩個不同定點醫院（延壽吉康醫院和延壽仁康醫院）有診療服務記錄。
二是涉嫌無資質開展診療服務欺詐騙保。該院在沒有獲得衛生主管部門批準ＣＴ檢查資質情況下，大量開展ＣＴ檢查并納入醫保報銷；在沒有獲得開展中醫診療資質情況下，開展相關治療并納入醫保報銷。
三是涉嫌冒用其他醫師名義開展診療服務欺詐騙保。該院無獨立行醫資格的執業助理醫師馬建華冒用執業醫師陳＊成名義開展診療；該院還冒用執業中藥師朱＊超名義開展相關服務，經查朱＊超從未在該醫院上過班。
四是涉嫌通過虛增醫療服務費用欺詐騙保。該院對自費患者和醫保患者區別對待，當患者以參保人身份就診時，醫院要求患者刷醫保卡，并將醫療服務價格提高至自費患者的１１０％收取。
延壽仁康醫院
四、齊齊哈爾市克山縣頤康醫院。
一是涉嫌虛記檢驗費用欺詐騙保。經比對該院檢驗項目醫保報銷數據與醫院采購試劑實際＊＊大可檢測人次數量，發現多個檢驗項目涉嫌虛記費用。如大生化（１６項）項目，醫院購進試劑實際＊＊多可檢測３３８００人次，上傳醫保系統并納入報銷５８２２８人次，虛記２４４２８人次；乙型肝炎病毒檢測試劑＊＊多可檢測１４７５人次，上傳醫保系統并納入報銷３５９７人次，虛記２１２２人次；葡萄糖測定試劑＊＊多可檢測９００人次，上傳醫保系統并納入報銷３５８９人次，虛記２６８９人次；在開展部分生化、離子、病毒類檢驗時，還存在做一次檢驗，收取兩次費用的問題，涉及違規數量１０４５人次。
二是涉嫌虛構檢驗服務欺詐騙保。如該院使用的尿液分析儀無尿沉渣定量功能，仍然收取尿沉渣定量流式細胞儀法費用，涉嫌違規數量１３７８人次。
三是涉嫌虛構“Ｘ線計算機體層（ＣＴ）增強掃描”服務欺詐騙保。該院在未開展“Ｘ線計算機體層（ＣＴ）增強掃描”服務，相關人員也未開展過該項目的情況下，仍然收取“Ｘ線計算機體層（ＣＴ）增強掃描”費用，并納入醫保報銷，涉嫌違規數量３５人次。
克山縣頤康醫院
五、齊齊哈爾市甘南縣康仁醫院。
一是涉嫌虛記檢驗費用欺詐騙保。如比對該院檢查檢驗醫保結算數量和生化分析儀器原始檢測記錄，發現涉嫌虛記數量２８０６６人次；血細胞分析項目機器實際檢測記錄為２１０４次，醫保結算報銷數量為２６９０次，涉嫌虛記５８６人次。
二是涉嫌偽造彩色多普勒超聲檢查報告、虛記檢查數量欺詐騙保。該院出具的彩色多普勒超聲檢查報告單存在檢查病人不同、檢查部位不同，但圖像高度雷同的情形，涉嫌偽造檢查報告２６人次，如把患者黃某某的心臟彩超圖像放到肝膽胰脾報告單上使用，還有５名患者因機器故障無法采集圖像就直接用其他人的彩超圖像代替。同時，在檢查時間段內，該院超聲檢查工作站記錄的實際檢查數量，遠少于醫保報銷人次數量，涉及違規數量３８６人次。
三是涉嫌冒用醫師名義，違規開展彩色多普勒超聲檢查欺詐騙保。該院原彩超操作醫師郝＊杰２０２４年２月２９日離職后，醫院彩超檢查項目由不在本院備案執業的人員逯璐開展，并冒用原彩超醫師郝＊杰簽名出具診斷報告，涉及違規數量６６人次。
甘南縣康仁醫院
目前，當地醫保部門正在追回損失的醫保基金，并中止或解除上述醫藥機構醫保服務協議，啟動行政處罰程序，將問題線索移送公安、紀檢、衛生健康、市場監管等部門處理。同時，黑龍江省堅持從快從嚴工作原則，針對此類問題在全省開展全面核查，目前對１．２萬家定點醫藥機構違法違規行為做出處理，約談５１８５家，行政處罰５３３家，移交紀檢、司法等部門７５家，偵破欺詐騙保刑事案件７０起，抓獲犯罪嫌疑人１１２名，切實維護醫保基金＊＊。
醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，不法分子非法騙取、套取醫保資金，不僅嚴重損害了醫保基金的＊＊，也嚴重侵害了參保群眾的合法權益。各定點醫療機構都要以此為鑒，不要因為眼前的小利益而成為欺詐騙保違法犯罪行為的參與者。醫保部門始終保持“零容忍”的鮮明態度，持續運用大數據篩查手段，不斷擴大監督檢查范圍，堅決予以從嚴從重打擊各類欺詐騙保違法犯罪行為！大數據時代，任何違法違規痕跡都會被＊＊留存。法網恢恢、疏而不漏，醫保基金監管始終“利劍”高懸，任何窺視基金、妄圖騙保的不法行為，都將被繩之以法！
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